AD 1995 nr 82

Förbundet

A.G. har varit verksam som läkare sedan år 1966. Han avlade medicine kandidat-examen år 1964 och blev medicine licentiat år 1970, då han också erhöll sin legitimation. Han erhöll specialistkompetens i obstetrik och gynekologi år 1975, i urologisk kirurgi år 1980 och i allmän kirurgi år 1990. Alla dessa specialiteter innebär att läkaren bl.a. utför operationer. Det är ovanligt att en läkare är trippel-specialist. En specialistutbildning tar normalt cirka fem år eller, om man redan är specialist i ett näraliggande ämne, cirka två och ett halvt år.

Såväl före som efter legitimationen hade A.G. ett flertal anställningar som underläkare. I slutet av år 1980, då han fått sin specialistkompetens i urologisk kirurgi, fick han anställning som avdelningsläkare vid urologiska kliniken vid regions- och universitetssjukhuset i Lund. I denna anställning deltog han i all verksamhet som förekommer vid en urologisk klinik. Det innebär att han bl.a. utförde operationer, både som öppna ingrepp och ingrepp genom kroppsöppningar.

A.G. siktade mot att bli överläkare i urologi vid något länssjukhus. I juli 1989 påbörjade han därför vid kirurgiska kliniken i Lund en specialistutbildning i allmän kirurgi. Den specialiteten behövs för att man som överläkare i det kirurgiska ämnet urologisk kirurgi skall kunna delta i jourverksamheten vid en kirurgisk klinik.

A.G. blev klar med denna specialistutbildning vid månadsskiftet september–oktober 1990. Samtidigt sökte landstinget en överläkare i urologi till Centralsjukhuset i Kristianstad. Han sökte denna anställning och blev av den dåvarande chefen för kirurgiska kliniken L.T. placerad som första namn av fyra i ett förord till anställningen. Vid en anställningsintervju i oktober 1990, då L.T. och överläkaren i urologi W.L. deltog, framkom att det var angeläget att A.G. kunde tillträda så snart som möjligt. Han påpekade att han under sin nyss genomgångna specialistutbildning i allmän kirurgi hade varit borta från urologisk verksamhet under mer än ett år och hade en del teknisk kunskap att hämta in. Sedan han utlovats inledande stöd och introduktion i ny teknik bestämdes det att han skulle börja som överläkare i urologi den 14 januari 1991.

Det skall här inskjutas att A.G. har mycket goda vitsord från sin tjänstgöring i Lund. Han var där allmänt uppskattad och det har därifrån inte framkommit något negativt omdöme om hans skicklighet som läkare och operatör, inte heller om hans förmåga att samarbeta med kollegor och annan personal eller om hans behandling av och kontakter med patienterna.

När A.G. i mitten av januari 1991 tillträdde anställningen som överläkare i Kristianstad hade L.T. just lämnat posten som klinikchef för kirurgiska kliniken och efterträtts av chefsöverläkaren L.L. Vid urologsektionen kom han till ett väl sammansvetsat lag. De två andra överläkarna vid urologsektionen, sektionschefen W.L. och M.S., hade varit verksamma där länge. A.G. var fylld av förväntan och genomförde redan en av de första dagarna ett lyckat öppet ingrepp.

Det kanske vanligaste kirurgiska ingreppet för en urolog är den s.k. TUR-operationen (TransUretral Resektion). Den innebär att man med ett instrument går in via patientens urinrör och med en trådslinga, som är ansluten till en diatermiapparat, beskär vävnad i urinblåsan eller runt övre delen av urinröret, mestadels prostatakörteln hos män. Under sin tid i Lund utförde A.G. 300–400 TUR-operationer utan onormala problem. I Kristianstad märkte han dock snart att hans TUR-operationer väckte tveksamhet hos operations- och anestesipersonalen. Anledningen till denna tveksamhet torde ha varit följande.

För det första fick A.G. börja arbeta med en typ av instrument som han inte använt i Lund. Där hade han använt ett instrument med s.k. aktiv skärning, som innebär att operatören utför skärningen genom att med ett finger föra en ”avtryckare” på instrumentet mot sig. I Kristianstad arbetade man med s.k. passiv skärning, som innebär att operatören spänner en fjäder genom att föra ”avtryckaren” från sig, varefter fjädern utlöses med ”avtryckaren” och skärningen åstadkoms av kraften i fjädern. För den som arbetat med den ena metoden kan den andra framstå som avig tills man vant sig, ungefär som för en högerhänt att arbeta med vänster hand. Hur fort man vänjer sig är individuellt, men det kan enligt sakkunnig uppgift kräva upp till 30–40 operationer. – För det andra arbetade de andra överläkarna vid urologsektionen med TV-teknik, vilket innebär att man överför en bild av operationsområdet till en TV-skärm och utför ingreppet med ledning av vad man ser på skärmen. Operations- och anestesipersonalen kan följa ingreppet på TV-skärmen och dessutom kan det vara ljust i operationssalen. A.G. hade inte arbetat med denna teknik, som kan jämföras med att manövrera en radiostyrd bil e.d. Han valde att fortsätta med den teknik som han var van vid för att inte få ännu en belastning utöver sin ovana vid den passiva skärningen. Hans teknik innebär att han via resektionsinstrumentet ser direkt in i operationsområdet. Annan personal kan då inte följa ingreppet och det måste vara mörkt i operationssalen. – För det tredje använde A.G. s.k. kontinuerlig spolning av urinblåsan under TUR-operationerna, medan W.L. och M.S. använde intermittent spolning. En skillnad mellan dessa metoder är att operatören vid kontinuerlig spolning inte får helt samma uppfattning om hur mycket patienten blöder under ingreppet, eftersom blodet kontinuerligt sköljs undan, medan det vid intermittent spolning samlas i operationsområdet och avlägsnas då och då.

När A.G. märkte att hans TUR-operationer betraktades med misstroende begärde han att få tillgång till instrument med aktiv skärning; valet mellan aktiv och passiv skärning är fritt för den enskilde operatören. Det kom emellertid att dröja omkring två månader innan de begärda instrumenten fanns på plats.

I mars 1991 utförde A.G. sitt andra öppna ingrepp, då tillsammans med M.S. Det var oklart vem av dem som egentligen hade ansvaret för operationen och patienten. Under operationen inträffade en blödning. Den kunde utan svårighet stoppas, men A.G. märkte klart att det i och med denna händelse uppstod en mer allmän tveksamhet kring hans person.

I maj 1991 kallades A.G. till ett samtal med L.L. på dennes tjänsterum. L.L. meddelade att han hade fått höra kritik mot A.G:s sätt att arbeta både från personal och patienter. A.G. kände inte alls igen den mörka bild som L.L. målade upp, men framhöll att han hade känt sig något utlämnad eftersom han inte hade fått det stöd och den introduktion som utlovats vid anställningsintervjun. L.L. tycktes dock mest vilja få A.G. att lämna sin anställning. Han berättade att det hade tagits kontakter med Lund för att sondera A.G:s möjligheter att återvända dit. När A.G. sade att han i stället ville utreda vad som låg bakom den påstådda kritiken, tyckte L.L. att detta var ett oklokt beslut.

I juni 1991 inträffade en dramatisk händelse. En läkare under utbildning vid urologsektionen hamnade i svårigheter vid en TUR-operation den 10 juni och tillkallade A.G. för att få hjälp. Patienten blödde ymnigt, men A.G. lyckades stoppa blödningen och slutförde operationen. Allt föreföll ha gått väl, men efter någon timme kallades A.G. till den postoperativa avdelningen. Patienten hade börjat blöda kraftigt och fördes genast till operationssal. Det visade sig vara svårt att stoppa blödningen. A.G. tillkallade M.S., som vidtog vissa åtgärder. Dessa hjälpte dock inte, utan A.G. fick tillsammans med en annan kirurg fortsätta försöken att stoppa blödningen. Så småningom fick de viss kontroll över den, men i det därefter följande postoperativa förloppet fortsatte patienten att blöda så mycket att han fick läggas i respirator och efter några dagar avled i komplikationer av respiratorbehandlingen. Man hade då förbrukat så mycket som ca 30 liter blod på transfusioner.

Detta var en sådan händelse som inträffar kanske en eller två gånger på hundra för alla operatörer och som då kan leda till att patienten avlider oavsett operatörens skicklighet. Det uppstod emellertid mycket rykten runt händelsen och det var uppenbart att i vart fall annan personal än läkarna vid urologsektionen gav A.G. skuld för misslyckandet. Stämningen blev sådan att det t.o.m. var svårt för honom att efter operationen gå in till patienten för att ge ordinationer.

Den 11 juni 1991 – dvs. i samband med den nyss redovisade händelsen – hade L.L. ett nytt samtal med A.G. L.L. lade inte något ansvar på A.G. för vad som hänt, och det är i målet ostridigt att A.G. inte på något sätt kan lastas för detta. Från klinikledningens sida gjordes emellertid inte heller något för att övertyga personalen i övrigt om att det var fråga om en komplikation som kan inträffa för alla operatörer och som A.G. inte kunde ges skuld för. Vid samtalet tog L.L. på nytt upp frågan, om inte A.G. fann det bäst att återgå till sin anställning i Lund, från vilken han fortfarande var enbart tjänstledig.

På hösten 1991 inträffade åter ett par händelser som A.G. helt felaktigt fick kritik för, särskilt från operations- och anestesipersonalens sida. – Han utförde en TUR-operation på en 91-årig man som ville slippa att ständigt ha urinkateter, varvid en stor mängd prostatavävnad avlägsnades. Själva operationen förlöpte utan komplikationer, men efter någon timme på den postoperativa avdelningen blev patienten dålig och drabbades av blodtrycksfall. Tillsammans med anestesiläkaren förde A.G. patienten till intensivvårdsavdelningen. När de kom dit möttes A.G. av en sådan stämning av misstro från vårdpersonalens sida, att han endast med svårighet kunde undersöka patienten och ge nödvändiga ordinationer. Han tillkallade W.L., som fann att alla åtgärder som A.G. hade beordrat var helt adekvata. Förloppet för patienten blev sedan helt normalt och resultatet av operationen mycket gott, till patientens stora belåtenhet. – En annan morgon när A.G. kom till kliniken möttes han av beskedet att en av de patienter som han opererat föregående dag hade börjat blöda. Han tog upp patienten till operationssalen och stoppade blödningen utan problem.

De redovisade händelserna var sådana som inträffar i kirurgisk verksamhet utan att det gjorts något fel. De bidrog emellertid till en mot A.G. kritisk stämning, särskilt hos operations- och anestesipersonalen. I dessa grupper ansågs det tydligen att det på något sätt var hans fel att patienterna drabbats av helt normala komplikationer. Från anestesipersonalens sida gjordes gällande att det varit omdömeslöst att TUR-operera en man som var så gammal som 91 år, trots att detta inte alls är något ovanligt. Chefsöverläkaren vid anestesiavdelningen L.M., som är ansvarig bl.a. för sjukhusets blodcentral, begärde att det skulle utredas om A.G. vållade mer blödning hos patienterna än övriga läkare. En sådan utredning genomfördes av W.L. och lades fram vid ett möte den 15 oktober 1991, varvid kunde konstateras att det i nämnda hänseende inte förelåg någon skillnad mellan läkarna.

Under hösten 1991 fick A.G. ”gå i par” med W.L. Syftet var inte att A.G. skulle övervakas och det var inte heller så att de hade gemensamt operationsschema e.d. ”Pargåendet” innebar endast att de två skulle vara i tjänst samtidigt så att A.G. vid behov kunde rådgöra med W.L. – A.G. hade förstått att det förhållandet, att operations- och anestesipersonalen inte kunde följa hans ingrepp på en TV-skärm, gav upphov till fantasier och felaktiga föreställningar om hur han arbetade vid sina TUR-operationer. Någon vecka efter mötet i oktober 1991 genomförde A.G. därför en operation där han visserligen fortfarande såg in i operationsområdet, nu via en TV-kamera, men där hans arbete i operationsområdet visades på TV-skärmen i operationssalen. Personalen kunde då se att han utförde TUR-operationerna på i princip samma sätt som övriga läkare. A.G. fick intrycket att han därmed så att säga accepterades, ”fick godkänt”. Han upplevde därefter situationen så, att personalens tidigare misstroende höll på att vändas i förtroende.

Den 5 mars 1992 inträffade emellertid en händelse som – även denna gång helt oberättigat – fick svåra konsekvenser för A.G:s arbete. En man i 60-årsåldern som ständigt bar urinkateter hade förts till sjukhuset med akuta, svåra smärtor i urinröret. Man hade på det vårdhem där mannen vårdades försökt byta katetern, men A.G. kunde konstatera att denna hade fastnat. Han vidtog då den gängse åtgärden att spruta in medicinsk bensin i katetern för att smälta den ballong som håller en urinkateter på plats. Så snart kateterballongen hade smält drabbades patienten av chock och blev mycket dålig. A.G. förstod omedelbart att patienten hade råkat ut för en bakteriell förgiftning och förde honom till intensivvårdsavdelningen. När han då möttes av samma fientliga stämning som mött honom tidigare förstod han att man genast lastade honom för händelsen. Patienten avled och fallet polisanmäldes enligt den s.k. ”Lex Maria”. Den följande utredningen friade A.G. från allt ansvar för händelsen. Socialstyrelsen betonade i sitt friande beslut vikten av att detta tillkännagavs för all berörd personal. Så skedde dock inte, utan A.G. kom i övrig personals ögon att få bära skulden för dödsfallet.

Denna händelse ledde till att A.G. utsattes för extraordinära och opåkallade åtgärder.

Kirurgiska klinikens ledning gjorde sålunda en ny utredning med jämförelse mellan A.G:s och övriga urologers TUR-operationer för att studera patienternas blodförluster. Denna utredning sammanlades med motsvarande utredning från oktober 1991 på sådant sätt, att landstinget ansett sig kunna påstå att A.G. vållat mer blödning hos patienterna än de andra urologerna, uttryckt i medelvärdet av blodförlust i milliliter per gram bortopererad vävnad. Förbundet har emellertid visat att någon slutsats av värde inte kan dras av dessa utredningar, eftersom det finns flera olika faktorer av normalt slag som påverkar blödningen i enskilda fall. Ett närmare studium har visat bl.a. att A.G:s patienter inte behövt större blodtransfusioner än de andra urologernas patienter.

Vidare krävde anestesipersonalen dubbla anestesilag vid A.G:s operationer, vilket också beordrades av L.M. Han blev föremål för en intensiv övervakning, där operations- och anestesipersonalen ibland tillkallade W.L. eller M.S. utan att han hade bett om det. Blodmängder och spolvätskemängder mättes demonstrativt. Ingen av dessa åtgärder var behövliga från saklig synpunkt, varför A.G. uppfattade dem enbart som provokationer. Han fick ingen arbetsro. I maj 1992 hade han därför ett samtal med L.L. vid vilket han framhöll att han inte var säker på att orka fortsätta sitt arbete. L.L. överlämnade beslutet åt A.G.

Situationen ledde till att A.G. efter sommarsemestrarna 1992 fick syssla med urologsektionens öppenvårdsmottagning, utan att delta i den opererande verksamheten och jourverksamheten. Han skulle där bl.a. göra undersökningar av patienters prostata med hjälp av ultraljud, en metod som hade införts på våren 1992. De andra urologerna hade fått åtminstone viss utbildning i handhavandet av ultraljudsutrustningen, men A.G. fick trots begäran ingen. Han fick hjälpa sig fram med att studera en handbok och öva på patienter. Detta innebar att han ofta inte kunde känna sig säker på sin diagnos utan måste återställa patienten till sina kollegor för att få även deras bedömning. Detta är en fullständigt normal metod för utbildning inom läkaryrket, men i hans fall väckte det irritation och framställdes som att A.G. inte klarade ”det här heller”.

Förhållandena blev alltmer pressande och i slutet av hösten 1992 ombads A.G. av L.L. att inte komma till arbetet. Efter att ha haft en del ledigheter fr.o.m. december 1992 blev han slutligen formellt beordrad att fr.o.m. den 1 april 1993 tills vidare stanna hemma med full lön. Han blev sedan uppsagd den 13 september 1993.

Förbundet gör gällande att det inte har förekommit något i A.G:s arbete som överläkare som kan läggas till grund för en uppsägning. Han har inte genomgått något slags ”förvandling” från att ha varit en uppskattad och kompetent läkare och operatör i Lund till att vara inkompetent i Kristianstad. Vad som hänt är i stället att ett antal olyckliga omständigheter – A.G:s bortovaro från urologisk kirurgi under mer än ett år före anställningen i Kristianstad, hans ovana vid den i Kristianstad tillämpade operationstekniken och ett par händelser vid operationer under hans första halvår där – lett till en obefogad misstro mot honom. A.G. har i denna situation inte fått stöd från klinikledningen eller kollegorna. På det hållet synes man redan i maj 1991 ha riktat in sig på att söka ”bli av med” honom. Man har accepterat operations- och anestesipersonalens värdeomdömen om A.G. som operatör och inte sökt undanröja den helt felaktiga uppfattningen, att han i de olika fall som förbundet har redovisat gjort sig skyldig till misstag eller oskicklighet. A.G. har därmed inte haft en chans att komma in i arbetsgemenskapen.

Att A.G:s kollegor och annan personal må ha haft ett i och för sig förståeligt önskemål om en operatör som omedelbart kunde fungera lika väl som W.L. eller M.S. är något helt annat än att A.G. ådagalagt bristande kompetens. Landstinget eller kliniken har i själva verket inte visat på någon konkret händelse som skulle kunna läggas A.G. till last som utslag av okunnighet eller oskicklighet. Det som andragits från landstingets sida har i stället varit svepande värdeomdömen och vad som kallats allmänna intryck.

Förbundet hävdar vidare att landstinget har försuttit möjligheten att grunda en uppsägning på omständigheter avseende A.G:s tjänstgöring. I realiteten försattes han ur tjänst fr.o.m. december 1992 och formellt fr.o.m. den 1 april 1993. I första hand åberopas anställningsskyddslagens s.k. månadsregel. Även om denna inte skulle anses tillämplig, kan landstinget inte skäligen anses ha haft rätt att därefter dröja med uppsägningen ända till mitten av september 1993. De åberopade omständigheterna har därmed kommit att ligga alltför långt tillbaka i tiden. Ett sådant dröjsmål måste för övrigt anses strida mot det viktigaste skälet bakom månadsregeln, att en arbetstagare inte under alltför lång tid skall behöva sväva i ovisshet om sin situation.

Under alla förhållanden har landstinget åsidosatt sin omplaceringsskyldighet enligt 7 § andra stycket anställningsskyddslagen. Inom landstinget finns drygt 700 läkartjänster. Av dessa är ca 300 vikariat och andra tidsbegränsade anställningar, medan resten är tillsvidareanställningar. Vid de diskussioner som fr.o.m. sensommaren 1992 förts med A.G. och B.E. från förbundets lokala organisation, Läkarföreningen i Kristianstad, har landstingets personalchef R.E. och L.L. hela tiden endast sagt att det inte funnits några lediga anställningar som A.G. kunnat omplaceras till. Det är då är att märka att omsättningen på läkartjänsterna är mycket stor; det går knappast en dag utan att en läkartjänst inom landstinget blir ledig.

Landstinget har således inte på något konkret sätt visat att det saknats möjlighet att omplacera A.G. Inriktningen från landstingets sida har varit att söka få honom att lämna anställningen. Man ville betala 11 månaders tjänstgöring för honom i Lund, om han sade upp sig själv. Vidare förde man på tal etablering i hans egen regi, vilket också innebar att han skulle lämna landstingets tjänst.

I målet har framkommit att landstinget skulle ha kunnat erbjuda A.G. en s.k. ST-tjänst som distriktsläkare under i första hand fem år, varigenom han kunnat skaffa sig den specialistkompetens i allmän medicin som fordras för att man skall kunna verka bl.a. som distriktsläkare. Detta erbjudande framfördes dock aldrig till A.G. eller B.E. Enligt uppgift från R.E. berodde detta på att A.G. vid ett tillfälle sagt att han inte ville bli ”någon husläkare” och att han tyckte att det kunde räcka med tre specialiteter. Detta sades emellertid när det var tal om att hjälpa A.G. till egen etablering. Om A.G. hade fått det nyss nämnda erbjudandet om fortsatt anställning hos landstinget skulle han tveklöst ha accepterat detta, i all synnerhet om han fått beskedet att alternativet var att landstinget skulle säga upp honom.

Landstinget

Anställningen som överläkare vid urologsektionen inom kirurgiska kliniken vid Centralsjukhuset i Kristianstad innebär att innehavaren skall kunna arbeta med helt självständigt medicinskt ansvar inom en bred urologisk verksamhet. Urologiska operationer är en mycket stor del av verksamheten, vartill kommer en omfattande specialistmottagning i öppen vård samt sluten vård och arbete på vårdavdelning.

På samma gång som arbetet som överläkare kräver stor förmåga att arbeta självständigt som urolog, sker det i intensivt samarbete med anestesiläkare och annan anestesipersonal samt med övrig personal som assisterar vid operationer och på vårdavdelningarna. Urologen och annan personal måste fungera som ett gott arbetslag, kanske framför allt vid operationerna.

Det är riktigt att A.G. hade goda vitsord från sin tjänstgöring som avdelningsläkare vid urologiska kliniken i Lund; utan sådana vitsord hade han inte fått anställningen som överläkare i Kristianstad. Det fanns inte heller anledning att anta annat än att han med sin utbildning och erfarenhet skulle passa bra som överläkare.

Redan tidigt på våren 1991 fick kirurgiska klinikens chef L.L. emellertid ta emot av varandra oberoende uppgifter om att A.G. inte fungerade väl i arbetet. Uppgifterna kom från A.G:s urologkollegor, från vårdavdelningsföreståndare och från centraloperationsavdelningen, där operationerna äger rum. Det uppgavs att A.G. hade ett forcerat arbetssätt och dålig förmåga att kommunicera med övrig personal. Från anestesi- och operationspersonalen uppgavs att han brast i fråga om tekniskt kunnande och var osäker som operatör såväl vid öppna operationer som vid TUR-operationer. Det sades att han på grund därav vid flera tillfällen hade hamnat i besvärliga situationer samt att han då hade blivit mycket stressad, upphört att kommunicera med övrig personal och haft svårigheter att reda ut problemen på sätt som kan krävas av en specialist. Vid onormalt många tillfällen hade någon av de andra överläkarna fått tillkallas för att biträda honom. Ovanligt nog framförde även patienter klagomål mot A.G.; patienter brukar annars vara försiktiga när det gäller att kritisera sina läkare.

L.L. ville till en början låta A.G. få tid på sig att komma in i arbetet. Framemot maj 1991 fick han emellertid motta mer formella klagomål från chefsöverläkaren vid anestesikliniken L.M., som har det övergripande ansvaret för bl.a. centraloperationsavdelningen och anestesiavdelningen, samt från överläkaren vid centraloperationsavdelningen O.W. Bakgrunden var att de båda hade från den mycket vana och erfarna operations- och anestesipersonalen fått motta allvarliga klagomål mot A.G. Personalen upplevde hans operationer som oskickliga och otrygga. Man klagade också på att han behandlade personalen vresigt och ovänligt så att det uppstod en stämning som kunde vara oroande för de patienter som opererades i vaket tillstånd. Personalen hade krävt åtgärder från L.M:s sida, varför hon för första gången under sin tid vid sjukhuset hade nödgats vända sig till kirurgiska klinikens chef för att framföra klagomål mot en överläkare. L.M:s uppgifter bekräftades av de intryck av A.G:s arbetssätt som W.L. och M.S. hade förmedlat till L.L.

Efter dessa formella klagomål kallade L.L. A.G. till ett samtal den 15 maj 1991. Han framförde då den kritik som hade riktats mot A.G. Denne ville inte vidgå brister i sitt arbete. L.L. framhöll dock redan vid detta samtal att han uppfattade kritiken som allvarlig och att A.G. skulle få det svårt att fungera som överläkare vid kliniken, om han inte kunde vända utvecklingen och få till stånd ett bättre förhållande till övrig personal.

Klagomål mot A.G:s arbete fortsatte emellertid att komma till L.L. Den 11 juni 1991 hade de därför ett nytt samtal, nu i närvaro även av W.L. och M.S. A.G. fick ta del av den fortsatta kritiken. L.L. förklarade att A.G. under rådande förhållanden knappast skulle klara arbetet som överläkare vid kliniken och rekommenderade honom att lämna anställningen för att återvända till Lund. L.L. framhöll därvid att fortsatt tjänstgöring inte bara skulle skada klinikens verksamhet utan även vara mycket olycklig för A.G. själv. Det var alltså först vid detta samtal som L.L. tog upp frågan, om A.G. kunde tänka sig att återgå till Lund.

Efter sommarsemestrarna 1991 kvarstod dock A.G:s önskan att fortsätta som överläkare vid kliniken. L.L. och W.L. sökte då hjälpa till genom att besluta att A.G. och W.L. under någon tid skulle ”gå i par”. Detta innebar bl.a. att de skulle ha gemensamma operationsdagar så att W.L. kunde ha visst överinseende över A.G., stödja honom och vid behov hjälpa till i samband med operationer. Ett sådant arrangemang är inte ovanligt när det gäller unga läkare under utbildning. När det som här gällde en överläkare i 50-årsåldern framstår arrangemanget däremot som unikt. Det medförde dock att det tillfälligt blev lite lugnare.

I oktober 1991 inträffade emellertid vid en del av A.G:s TUR-operationer incidenter som på nytt väckte osäkerhet och klagomål. Anestesipersonalen var mycket upprörd och övervägde att vägra medverka vid A.G:s operationer. L.L. höll därför den 14 oktober 1991 ett nytt samtal med A.G. i närvaro av M.S. A.G. ville emellertid inte inse att han var orsaken till problemen utan menade att han var missförstådd och närmast förföljd av anestesi- och operationspersonalen. L.L. ordnade därför ett nytt möte redan påföljande dag, vid vilket även dessa personalgrupper deltog. Vid mötet framfördes från dess sida en förödande kritik mot A.G:s sätt att operera och arbeta i övrigt. Det uppgavs att han var osäker som operatör, blev stressad och särskilt i besvärliga situationer upphörde att kommunicera med den assisterande personalen så att denna inte visste vad som hände eller skulle hända.

L.L. gjorde efter mötet den 15 oktober 1991 bedömningen att det helt enkelt inte var möjligt att då låta A.G. fortsätta med bl.a. TUR-operationerna. Han försökte därför i samråd med W.L. och M.S. organisera arbetet så, att man undvek att använda A.G. för dessa och större operationer. A.G. fick i stället syssla med mottagningsverksamhet, avdelningsarbete och mindre operationer. Han hade också en hel del ledigheter.

Denna organisation av arbetet var ett hårt slag mot verksamheten vid urologsektionen och kunde självfallet inte permanentas. Framme i april 1992 beslöt man därför att åter ge A.G. möjligheten att operera i normal omfattning. Det visade sig dock mycket snart att det fortsatt uppkom onormalt mycket problem i samband med hans operationer. Såväl L.L. som W.L. och M.S. kallades vid ovanligt många tillfällen till operationssalen för att hjälpa A.G. De kunde vid sådana tillfällen konstatera att A.G. genom osäkerhet och bristande teknik hade vållat blödningar och resorption av spolvätska, dvs. den för patienten relativt allvarliga komplikationen att spolvätska sugs in i blodomloppet. De kunde också konstatera att A.G. var i konflikt både med operationspersonalen och med anestesipersonalen. Det gick slutligen så långt att man på anestesiavdelningen såg sig nödsakad att vid några av A.G:s operationer beordra dubbla anestesilag till tjänstgöring för att enligt avdelningsledningens bedömning klara en tillfredsställande patientsäkerhet och förmå personalen att arbeta med A.G.

Operationspersonalen hade bl.a. gjort den iakttagelsen att patienternas blodförluster var ovanligt stora när A.G. opererade. Detta hade lett till att man inför hans operationer beställde extra mycket blod. Såsom förbundet har uppgett lät L.L. därför komplettera en tidigare undersökning av hur mycket blod patienterna förlorade när de olika överläkarna vid urologsektionen genomförde TUR-operationer. Resultatet av jämförelsen blev att det förekom mer blödning än väntat vid 7 % av W.L:s, vid 12 % av M.S:s och vid hela 37 % av A.G:s operationer. Medelvärdet av blödningarna, uttryckt i milliliter blod per gram bortopererad vävnad, var för W.L. 14 ml/g, för M.S. 19 ml/g och för A.G. 33 ml/g.

Enligt landstingets och kirurgiska klinikens mening är den sålunda konstaterade skillnaden mellan A.G. och de båda andra läkarna signifikant. Den visar på allvarliga brister i A.G:s operationsteknik. Det skall i detta sammanhang framhållas att vad förbundet har anfört om olikheterna mellan de instrument som A.G. använt i Lund och de som han till en början använde i Kristianstad är överdrivet. Härtill kommer att det som torde ha framgått inte inträdde någon förbättring av förhållandena vid A.G:s TUR-operationer sedan man i Kristianstad försett honom med det instrument för s.k. aktiv skärning som han var van vid.

L.L. hade under försommaren 1992 nya samtal med A.G., enskilt och även tillsammans med personal från anestesiavdelningen. Kritiken mot A.G:s arbete kvarstod, klar och tydlig, också från anestesiläkares sida. Den gällde fortfarande brister i hans operationsteknik samt i hans förmåga att lösa uppkommande problem och att bedriva ett rimligt lagarbete med övrig personal. Situationen blev nu ohållbar. L.L. förstod att problemen inte kunde lösas, utan han tvingades fatta det drastiska beslutet att A.G. över huvud taget inte fick arbeta med operationer.

Sedan A.G. hade varit ledig under någon månad hade L.L. ett nytt samtal med honom den 22 juli 1992, vid vilket bestämdes att A.G. efter sommarsemestern 1992 tills vidare skulle arbeta enbart vid kirurgiska klinikens öppenvårdsmottagning och alltså inte delta i vare sig operationsverksamhet, jourverksamhet eller arbete på vårdavdelning. Detta var inte någon lösning utan enbart ett temporärt arrangemang för att vinna tid. L.L. hade nu nämligen tagit kontakt med sjukvårdsdistriktets personalchef R.E. för att få hjälp med en omplacering e.d. av A.G. utanför kirurgiska kliniken. Landstinget återkommer strax till de åtgärder som vidtogs i det hänseendet.

Även under A.G:s arbete vid öppenvårdsmottagningen uppkom problem. L.L. fick sålunda rapporter om att A.G. också där blev stressad när det uppkom problem och att stämningen vid mottagningen blev orolig och obehaglig. Han hade svårt för att tillägna sig ultraljudstekniken, vilket medförde att hans urologkollegor fick göra om en del av hans undersökningar. Verksamheten vid urologsektionen blev fortsatt allvarligt lidande av det helt onormala arrangemanget med att en av de tre överläkarna inte fyllde sin funktion. Situationen var också till skada för A.G. personligen. Sedan A.G. under vintern 1992/93 haft en period av ledigheter beslöt L.L. slutligen att han fr.o.m. den 1 april 1993 inte fick fortsätta att tjänstgöra.

Som nyss nämndes tog L.L. under sommaren 1992 kontakt med personalchefen R.E. för att få hjälp med en omplacering e.d. av A.G. Redan under sensommaren och hösten hade de båda träffar med A.G. och den lokala läkarföreningens företrädare B.E. L.L. fick därvid i uppdrag att kontakta de sex kirurgklinikerna och de två kvinnoklinikerna i länet för att efterhöra möjligheten att bereda A.G. plats vid någon av dessa. Samtliga chefsöverläkare lämnade emellertid negativa besked, inklusive chefen för kirurgiska kliniken i Hässleholm, som var den klinik som A.G. föreföll vara mest intresserad av.

Då upptogs i stället diskussioner om kompletterande utbildning för A.G. R.E. frågade, om A.G. ville få en utbildning till specialistkompetens i allmän medicin. Med en sådan skulle han kunna arbeta ute i den öppna vården. A.G. förklarade emellertid genast att han tyckte att det räckte med tre specialiteter och att han inte ville bli ”någon dj-a husläkare”. Därmed föll den frågan. A.G. ville inte heller gå med på ett förslag om att landstinget, under förutsättning att han sade upp sig från sin tjänst, skulle betala 11 månaders tjänstgöring för honom vid regionsjukhuset i Lund.

Sedan det sålunda visat sig omöjligt att lösa situationen på annat sätt, nödgades landstinget slutligen säga upp A.G. från anställningen som överläkare. Det skall framhållas att detta var ett ovanligt och för landstinget tungt beslut, som inte skulle ha fattats om det funnits någon annan utväg.

Landstinget gör gällande att det har förelegat saklig grund för uppsägningen. A.G. har enligt praktiskt taget samstämmiga bedömningar av chefsöverläkaren L.L., av kollegor vid urologsektionen samt av läkare och annan personal vid anestesi- och centraloperationsavdelningarna inte fyllt de krav som måste kunna ställas på en specialistkompetent överläkare. Han har under lång tid visat osäkerhet och bristande teknisk skicklighet såväl vid de rutinartade TUR-operationerna som vid andra operativa ingrepp. I samband därmed, och möjligen som en följd av sin osäkerhet, har han inte heller förmått samarbeta med operations- och anestesipersonal på sätt som är nödvändigt för att verksamheten skall fungera. Det skall framhållas att läkarkollegornas och de mycket erfarna övriga personalkategoriernas bedömning av hans arbete inte har grundats på några sådana enstaka händelser som förbundet har redovisat, och varav bl.a. dödsfallen i juni 1991 och i mars 1992 ostridigt inte kan läggas A.G. till last. Det har i stället varit fråga om en samstämmig, samlad bedömning över tiden. Den visar att A.G. inte kunnat fylla funktionen som urologiöverläkare vid kirurgiska kliniken i Kristianstad. Arbetet vid urologsektionen, kirurgiska kliniken, anestesiavdelningen och centraloperationsavdelningen har påverkats på ett synnerligen menligt sätt.

Landstinget påstår inte annat än att A.G. är en bra läkare med i många avseenden mycket goda kunskaper. För att arbeta som överläkare i en opererande specialitet krävs emellertid också praktisk skicklighet vid hantering av instrument samt förmåga att även i besvärliga situationer kommunicera med annan personal, ta ledningen och skapa ett förtroendefullt samarbete. Därvidlag har A.G. brustit allvarligt under tiden i Kristianstad. Landstinget vill inte utesluta att förklaringen kan vara skillnaden mellan hans tidigare mer osjälvständiga arbete som avdelningsläkare i Lund och det betydligt mera krävande arbetet som överläkare med självständigt ansvar. De åtgärder som rimligen kunnat vidtas för att ge honom stöd har visat sig fruktlösa. Bristerna i hans sätt att fungera i arbetet som överläkare har varit sådana att de hos en erfaren läkare i mogen ålder inte kunnat förväntas försvinna eller ens minska genom utbildning eller träning. Problemet har ju gällt brister i en grundläggande förmåga att arbeta med helt rutinartade operationer.

Antydningarna om provokationer från anestesi- och operationspersonalens sida är grundlösa. Det är fråga om en erfaren och tålig personal med vana att assistera både erfarna och oerfarna läkare, men som i detta fall har tyckt sig hamna i en situation som den varken förr eller senare har upplevt.

Enligt landstingets mening måste det stå fullständigt klart att det inte varit möjligt att låta A.G. kvarstå i arbetet som urologiöverläkare vid kirurgiska kliniken. Sedan detta konstaterats av de för verksamheten närmast ansvariga, klinikchefen L.L. och sektionschefen W.L., har landstinget såsom redovisats förgäves sökt finna en möjlighet att omplacera A.G. Omplaceringsskyldigheten enligt 7 § anställningsskyddslagen har sålunda uppfyllts. Det är visserligen riktigt att landstinget skulle ha varit berett att diskutera en anställning för A.G. på en ST-tjänst för erhållande av specialistkompetens i allmän medicin. Den dörren har emellertid stängts av A.G. själv genom hans uttalande rörande en sådan specialistutbildning. När frågan nu ställs på sin spets hävdar landstinget att det är en sak att landstinget må ha varit berett att diskutera en sådan anställning så länge det fanns utrymme för en uppgörelse i godo. Landstinget kan däremot inte vara skyldigt att – såsom det skulle ha varit fråga om – skapa en särskild tjänst för A.G. Detta gäller i all synnerhet som en ST-tjänst är en utbildningstjänst, som det inte skäligen kan med stöd av 7 § anställningsskyddslagen krävas att landstinget skall erbjuda en sedan länge legitimerad läkare med specialistkompetens inom tre specialiteter.

De förhållanden av personlig natur som utgjort grunden för uppsägningen av A.G. är av s.k. fortlöpande natur. Månadsregeln i anställningsskyddslagen är därför inte tillämplig, och det saknas rättsligt stöd för att tillämpa något slags preklusionsregel vid sidan av månadsregeln. Under alla förhållanden har landstinget inför uppsägningen den 13 september 1993 inte gjort sig skyldig till något som kan betecknas som passivitet eller dröjsmål, eftersom man hela tiden arbetat på att söka finna andra lösningar än en uppsägning.